柴葛解肌汤的临床治疗

黄氏医馆 2018-10-29 09:15:58

黄永凯:最近呼和浩特感冒的比较多(包括我),我开的是麻黄附子甘草汤。都痊愈了。请大家参考。

黄永凯 :由于感冒、发热的病人多,今天我们讲治疗感冒发热的2个病例。

黄永凯 :病例1、上感
2009年1月份呼和浩特室外气温在零下15
左右了。科里医师王xx(女,25岁)感冒了,她感觉特别冷,自测体温38,增加了厚衣服仍然感觉非常冷,流清涕,无食欲,全身肌肉酸疼,舌苔白,脉浮紧。开苏陈九宝汤3剂,并嘱喝热的大米稠粥,盖厚被子捂汗。她一剂药后出汗,体温正常,怕冷的症状明显好转,知饥有食欲,于是和同学一起吃涮羊肉(用的是麻辣汤)。吃完饭后晚上又开始发热,自己测体温38.5。伴目眶疼痛,鼻子干,电话告诉我症状,我给于她处方:

黄永凯 :病例2、流感
王X,女 我科里的护士,27岁 2013年12月20日,3天前外出受寒后,出现无汗、全身关节疼痛,测体温38.5
,自己口服我院的速效感冒胶囊后不缓解,在科里静点头孢呋辛和双黄连注射液后,仍发热体温在38.5-38之间,自觉怕冷缓解,伴目眶疼、鼻子干,舌红苔白偏黄,脉沉紧略感洪,

黄永凯:点我们讨论

学生鲍 :目痛鼻干卧不宁[呲牙]

黄永凯:总结的到位

学生A:白虎汤

学生李 :葛根汤

黄永凯 :@学生李 基本思路是对的

黄永凯 :还有方子吗

学生张:小青龙汤

学生B:象大青龙汤 证

黄永凯:最近呼和浩特天气变化剧烈,我今天门诊看的感冒病人增加。所以我拿出来这些病例讨论

学生王:九味羌活汤

黄永凯:@学生王 思路也对

学生王:其实也想说葛根汤的

黄永凯:@ 学生王 犹豫不决

黄永凯:这个2个病例都是一个处方

黄永凯:病例1的情况; 我辨证为风寒未去,入里化热,开处方柴葛解肌汤。用药如下:柴胡12克 葛根9克 甘草5克黄芩9克 羌活6克 白芷6克芍药6克 桔梗6克 生石膏20克(先煎)。2剂水煎服,1剂后体温正常,目眶痛和鼻干症状大减,2剂后临床症状全部消失。

黄永凯:病例2的用药情况: 处方:柴葛解肌汤。用药如下:柴胡12克 葛根9克 甘草6克黄芩9克 羌活6克 白芷6克芍药9克 桔梗9克 生石膏30克(先煎30分) 3剂(以上中药为北京康仁堂药业的颗粒剂)每次一包,每日2次,开水冲后搅匀,温服。1剂后,自觉犯困,卧床休息,休息后有汗出,自己感觉出汗舒服,目眶疼、鼻子干和怕冷均消失,自测体温36而感冒症状消失。

黄永凯:我的解读如下:柴葛解肌汤选自明代陶节庵的《伤寒六书》卷3,原书主治:“治足阳明胃经受邪,目疼,鼻干,不眠,头疼,眼眶痛,脉来微洪,宜解肌,属阳明经病,其正阳明腑病,别有治法”。我常使用本方治疗感寒后,表邪不解入里化热,临床出现发热、鼻干、头疼,眼眶痛,脉来微洪等症状。《医宗金鉴·删补名医方论》曾云:“用之以治疗三阳合病,表里邪轻者,无不效也”,诚如是。本方正如方名中所说的,重在解肌(即祛邪解表),兼清里热。
    王医师感寒后用麻黄汤解表后,病情向愈,然仍是邪未完全去除,服用麻辣火锅及刷羊肉后,胃经有热复有饮食积滞和未解之寒邪相接入里化热,故病情加重。张仲景在桂枝汤中注解曰:“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”我们当地老百姓有俗语:“病家不忌嘴,医生跑断腿”,前贤医家谆谆教导和老百姓的自身体会,临床的确如是。

黄永凯:这个方子在北方的使用机会非常高

黄永凯:古人云“走马看伤寒”,是说感受寒邪后病情变化比较快,要辩证精确,用药迅速。临床之上,外感病多是从汗解。温病的初起之时,用药及时也可从汗解,故叶天士说:“在卫汗之可也”,不管是温病还是伤寒其实初期都是祛邪为主,因为都是感受外邪;只是由于感受的邪气不同则驱邪的方法不同。伤寒以温散为主,因为它主要感受的是寒邪;温病以透热为主,因为它主要感受的是热邪;因此不可见到发热的病人就清热解毒,伤寒的病人不行,温病初期的病人也不行,要以透热为主,这个热来源于外,是外邪,当驱赶出去(透解出去)。其实整个温病的治疗如果能够仔细体会的话,我认为这个“透热”的思想贯穿始终,细想叶天士的“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,无不体现这个“透热”的思想。今日之临床因为有了中药退热的注射剂,多是寒凉之剂,临床医生一见发热,不管是伤寒还是温病的发热,亦或是内伤的发热,立即对症静点上,有的有效,但常常效果不佳;究其原因是有效的符合中医的“辨证论治”,无效的自然是没有辩证,只是对症了。中药注射剂没有中医的辨证论治的理论指导,疗效常常是泥牛入海,没有疗效,因此废医存药的结果也就废除了中药神奇的疗效。

黄永凯:柴葛解肌汤里面可以看见小柴胡汤、白虎汤、葛根汤汤的影子

黄永凯:大家有什么疑问吗

黄永凯:我使用石膏,解肌的都是生石膏

黄永凯:我在学习张锡纯先生的《中药亲试记》时候,看见他使用生石膏动辄两许,首次使用本方时候对于生石膏的用量很是纠结,首次使用时生石膏用了20克。以后使用多了感觉使用生石膏30克退热的效果比20克时间更短,临床使用本方感觉还是以张锡纯先生的经验为佳,故有以后每剂恒用生石膏30克。

学生王A:这里用柴胡黄芩的依据?@黄永凯

学生赵A :老师觉得若用葛根汤加生石膏如何?

学生王A:不过有时确实不能太拘泥于六经辩证,疗效和经验才是硬道理[呲牙]

学生王A:陶氏的柴葛解肌汤,很多时候退热确实不错

黄永凯:@学生王A 我认为一是和胆经的巡行部位有关。二是病入于里,应该是正气无力抗邪的结果,这样邪正交争,考虑用小柴胡汤。

黄永凯:治足阳明胃经受邪,目疼,鼻干,不眠,头疼,眼眶痛,脉来微洪,宜解肌

学生王A:我记得当时背方时歌说,邪在三阳热势张

黄永凯:此方的使用要点就是:“目痛(主要指眼眶痛)、鼻干、脉来微洪”

黄永凯:@学生赵A 理论上应该可以,没有试过

学生王A:哦,看来还是要多读书,以前只知道这个方,但使用要点不知道

黄永凯:千方易得一效难求

黄永凯:我知道这个方子不是《伤寒论》里面的方子。

黄永凯:但是临床之上,病情千变万化。我们不可能执100多方子解决所有的临床问题

黄永凯:为医者,当兼容并蓄

学生赵A:@黄永凯小青龙可以加石膏,葛根汤亦可比类而用。

学生赵C:伤寒论里没有提出阳明经证,而在医宗金鉴伤寒心法要诀里提出了阳明经证,葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁!

黄永凯:葛根汤是太阳与阳明合病

黄永凯:但是偏于太阳经

黄永凯:所以我葛根汤常用于治疗“颈项强几几”

黄永凯:学习中医应该无门户之见。

黄永凯:前人曾云“外感宗仲景,内伤宗东垣”。温病学说的发展丰富了伤寒学说,也发展了《伤寒论》。大家有时间看一下“温病条辨”和“温热论”,里面关于通腑泄热的方剂,就发展了伤寒里面的通腑泄热的方法和方剂

黄永凯:所以,我今天讲这个方子,是想告诉大家,《伤寒论》只是一个入门基础。临床病人得病千变万化,应当多学习一些中医的东西,这样才临证的时候,不至于心中无有定见

学生赵C:还有后世温病的三甲复脉汤,也是在伤寒论炙甘草汤的基础上加减而成

黄永凯:@学生赵C 是的。所以要多学、多问、多临证。

黄永凯:曾国藩说过,做学问需要下笨功夫。真是这样子的

黄永凯:纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。