学好经方与学好中医是一个概念吗?

中医同城 2018-11-13 12:34:40


经方是什么?是数千年来多少代医生应用、多少个病人服用后得出来的经验,是成熟的可以重复的经验,并且这些经验就摆在我们面前,供大家共享。



经方之路:学习中医的良好路径


学习中医有无比较快捷的路径?


现在我问大家一个问题:一年四季中你最喜欢哪个季节?可能大部分同志会选择春天,为什么?因为春天万物萌动,生机勃发。如果用早晚来描述春天,有这么几个词:早春二月,阳春三月,晚春四月。唐朝大诗人白居易在晚春四月去庐山香炉峰大林寺游览,看到山下平原地区接近初夏的桃花已经凋零残败,可大林寺的桃花却正在盛开,好像春天会捉迷藏一样,从山下躲到山上来了。于是诗兴大发,留下了一首脍炙人口的千古佳作:“人间四月芳菲尽,山寺桃花始盛开。长恨春归无觅处,不知转入此中来。”由此,我想到了关于如何寻找“中医春天”的话题。


一、何处寻找中医的春天


我们知道,历史上名医辈出,中医学为中华民族的繁衍昌盛作出了巨大的贡献。远的不说,新中国成立后的一批名医想必大家也是耳熟能详,他们不但为一般百姓治病,为党和国家领导人治病,还出国为其他国家的元首治病,如岳美中先生就曾赴印度尼西亚为当时的总统苏加诺治疗肾结石、肾功能衰竭,收到了很好的效果,被总统夸赞为创造了“社会主义中国中医学的奇迹”。


可以说中医有着辉煌的过去,美好的春天。可曾经美好的春天现在是什么样子呢?看看吧,目前的中医医院从总体上来看生存是艰难的,有些中医大夫不是靠中医本身生存,而主要是开西药、输液等,最后至多再搭配上几付中药汤剂。到底起多大作用,谁也不知道。


2003年《医学与哲学》上有一篇文章,说中医教育没有培养出足够的高质量中医人才。文章作者曾于2000年对河南中医学院1999届中医专业毕业生做过从事专业情况的调查,结果显示:从事医疗卫生工作者占40%;在中医类单位者占20%,在中医临床第一线又能主要运用中医技能诊治病人者只有极少数几个人,占2%。多么令人尴尬的一组数据。曾听朋友说起他们当年在中医学院时1个年级,2个班,100多人,10多年后聚会,干中医者已经是屈指可数了。


为什么中医会出现这样的局面?那曾经的春天哪里去了?如何去寻找中医的春天?经过多年来的学习实践,我个人认为:循着经方之路,也许可以找回中医的春天。


二、何谓经方


谈到经方,首先要明确的一个问题是经方的概念。原先我曾经想当然地认为:经方就是指的张仲景的方子。可一次与一位专家交流时,我说我现在主要在用经方,他说他也是,经常开补中益气汤之类的。听到这里,我感觉问题来了:虽然我们都在谈着经方,但我们说的却是不一样的内容,没法交流。那么究竟什么是经方呢?还是让我们追根溯源地看看吧。


经方这个词最早出现在东汉中期史学家班固所著的《汉书·艺文志·方技略》:“经方十一家,二百七十四卷。经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭结,反之于平。”主要说的是经方治病的道理,药物的寒温,病位的浅深,从这里面已经看出八纲的雏形了。


清代有一个医家尤在泾,写了一本研读《金匮要略》的心得,名为《金匮要略心典》,请当时的名医徐灵胎作了个序,序中写到“惟仲景则独祖经方而集其大成……惟此两书,真所谓经方之祖。”这里面有经方的说法,并说张仲景本人及张仲景的书,都是尊崇经方、研究经方、应用经方的,是经方的源头。


《辞海》中有经方的概念:“经方,中医学名词,古代方书的统称,后世称汉张仲景的《伤寒论》《金匮要略》等书中的方剂为经方,与宋元以后的时方相对而言。”《中医大辞典》应该是中医界有名望的人士编撰的,有一定的权威性。它是这样写的:“汉以前的方剂称经方。其说有三:①后汉班固的《汉书·艺文志》医家类记载经方十一家,这是指汉以前的临床著作。②指《素问》《灵枢》和《伤寒论》《金匮要略》的方剂。③专指《伤寒论》《金匮要略》所记载的方剂。一般所说的经方,多指第三说”。


大家看看,一个是说汉以前的临床著作,与班固的记述差不多;再者是说《内经》与“伤寒、金匮”上的方子。大家知道,《内经》中仅有很少几个方子,除了半夏秫米汤现在有的专家在治疗失眠时偶尔使用外,其他几乎很少被人提到。《内经》中主要讲人体生理、病理、治则、治法、养生等内容,作为医家如仅看《内经》,就药物治病来说,还远远不行,还治不了病,必须看方书才行;这样一来,经方也就指的是第三说了,也就是专指《伤寒论》《金匮要略》所记载的方剂。


目前活跃在临床一线的经方家又是如何看待经方概念的?


冯世纶先生说:经方,是以方证理论治病的医药学体系。其代表著作是《神农本草经》《汤液经法》《伤寒论》。所谓方证理论是指方药组成和适应证以八纲六经为主要理论,求得方证对应治愈疾病的理论。这个概念有特色,其关注点不仅是方子,更重要的是方子背后的理论体系,认为经方治病的理论是以六经八纲、方证对应的体系。


再有一种说法,即认为历代的名方都是经方。这种说法我难以苟同。一个概念有它的内涵与外延,内涵即一个事物有别于其他事物的特性、品质,外延即是这个概念适应的范围。如果说历代的名方就是经方,则外延太大了,什么都是与什么都不是一样。再说,适应范围太宽泛了,内涵也就没有了。所以说“历代的名方都是经方”从概念上来说是不行的。


说了这么多,我是如何认识这个问题的?我认为:经方就是指《伤寒论》《金匮要略》中所记载的方剂。在当时应该算作经验方,经过历朝历代无数医生的应用,早已经从经验方成为经典方了,可以简称为经方。换言之,从便于研究的角度也应该限定一个范围,也就是划个圈,不然没法研究。


之所以对经方概念有不同的认识,这是因为认识经方、学习经方的路径不同,对经方背后理论体系的不同认识所造成的。看看日本汉方医家,他们是“拿来主义”,只要好用就行。你看他们与你讨论经方的概念吗?他们用先进的制药技术,制造出了优良的汉方成药,不但自己应用,还销往世界各地。所以我认为:讨论经方的概念其实没有太大必要。认为经方的概念不清,什么都做不了,是典型的“空谈误国”。我们目前最紧要的任务是把张仲景传下来的方子学习好、研究好、应用好,充分发挥它应有的价值就可以了。这点是最关键、最重要的。


三、经方的特点


2013年8月15日,《中国中医药报》刊载了我的一篇诗作:《传承经方,成就梦想》。其实我并不是作家,也不是诗人,充其量只是一个诗歌爱好者。为什么能写出一篇还算说得过去的诗?这是因为经方给了我太多太多,感动了我,感染了我,让我有感而发,一吐为快。那么经方到底有什么特点让我如此满怀激情?下面就让我与大家一起探讨。


(一) 药简价廉


《伤寒论》113方,《金匮要略》262方,除去重复,共计178方,用药151味。方子不多,药味也不多。因为统计的方法不一样,可能具体数据有一些差异,但方子少、药味少是肯定的。你看看,药味在7味以下方子的占总数近90%,5味以下的占总数的70%,1味的有14首,2味的有38首,3味的有48首,4味的有41首,5味的有37首,6味的有21首,7味的有25首,8味及8味以上的仅28首。方子小,又没有什么贵重药,所以药简价廉是经方的一个显著特点。这一点在今天中医界“大处方满天飞、贵重药经常用”的情况下,显得弥足珍贵。


我们曾看了一位老妇人,重度抑郁症。失眠,口渴,大汗,忽冷忽热,大热天冷起来需要盖棉被。请名医治疗,处方药物渐达56味。这56味药的方子是电脑打印的,一张打不完,需要两张才行,7付药1000多元,治疗3个月,少效。到我们这里就诊,我们考虑是寒热错杂的厥阴病,处以经方柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤几味药?7味。7付药才100多元钱,治疗了10余天就明显好转了,冷起来不用盖棉被了。原来患者只能躺着听听收音机,现在体力好了,能坐起来看电视了。前后中医治疗的性价比,可以说没有可比性。


《健康报》上曾经刊文《中药大处方何时了》,历数大处方的危害:严重浪费药源,增加经济负担,戕伐身心健康,糟踏中医形象,悖逆仁慈恻隐。北京的《京华时报》也登载了文章:《中药变成贵族药的担忧》。确实不少地方有这种倾向:原来是穷人吃中药。曾几何时,一根银针,一把草药,就解决了很多农民群众的健康问题。现在倒过来了,富人才能吃得起中药。就算有“医保”,政府也不能全部负担。所以,药简价廉的经方,对规范医疗行为、减少医疗支出就显得特别重要了。


(二) 配伍严谨


举个大家都非常熟悉的经方——桂枝汤为例。桂枝汤由五味药组成:桂枝三两、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两、大枣十二枚。治疗太阳中风表虚证。


如果在桂枝汤原方基础上,把芍药加到六两,就是桂枝加芍药汤,治疗太阴病腹满时痛者;


如果把桂枝汤原方中的芍药去掉,成为桂枝去芍药汤,治疗“太阳病,下之后,脉促胸满者”;


如果把桂枝汤原方加上葛根四两,就是桂枝加葛根汤,治疗太阳中风兼颈项强直不舒者;


如果把桂枝汤原方加炮附子一枚,则是桂枝加附子汤,治疗“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者”。


从这些方中我们可以看出,仲景方配伍是多么严谨,增加剂量,减少剂量,增一味药,减一味药,治疗的病证均有不同。为什么加量,为什么减量,为什么加这味药,为什么减这味药,都有明确的依据或说法。经方不是不可以动,而是要动必须有动的理由。


相对而言,今天我们好多中医大夫靠堆药、围药治病,一说头痛就加天麻、川芎、白芷、蔓荆子,一说纳呆就加神曲、麦芽、山楂、鸡内金,一说腰痛就加杜仲、牛膝、寄生,一说高血压就是天麻钩藤饮,一说偏瘫就是补阳还五汤,等等。不是说腰痛不能开杜仲、牛膝、寄生,而是说开之前总得辨个寒热虚实吧。


大约三万年前北京地区周口店的古人已经知道爱美了,他们把美丽的贝壳钻上眼,用绳子穿起来戴上。今天我们已经远离了仲景时代处方的严谨规范,堆砌药物似乎成了痼疾,并且不是个别现象了。这就好像把本来美丽的贝壳杂乱无章地堆积起来,毫无美感可言,今天的人对美的理解与把握竟然还不如三万年前的古人了。学习仲景,返朴归真,有着很强的现实意义。


(三)注重胃气


注重胃气或者说保胃气,是经方重要的特点。举例来说,桂枝汤证因汗出较多,耗伤津液,正气不足,不能驱邪外出。如何生津液?仲景是采取健胃的方法。因为《素问·评热病论》认为“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精……汗者,精气也”,是说谷气变成精气之后才能为汗,要想汗源充足,必须胃气正常。


桂枝汤由五味药组成,分析方中药物,桂枝辛甘健胃,生姜味辛开胃,《论语》载孔夫子言,“不撤姜食”,食不离姜。这二味药都有健胃开胃的作用。同时配合甘草、大枣纯甘之品,甘入脾,能补脾健胃。故桂枝、生姜味辛之品,再配合甘草、大枣,则起到补益胃气的作用。芍药防发散太过进一步伤正。这五味药配伍,既能发汗解表,更能保胃健胃,安中养液。


用于桂枝汤证,由于精气不足、虽汗出而邪不去者,可起到亢进卫气,增强精气,发汗解肌的作用。还有一点需要注意的是:服桂枝汤后“需啜热稀粥一升余,以助药力”,其量比服桂枝汤仅一升还要大一些。为何如此?这里正是《内经》中汗生于谷思想的进一步运用,药用辛甘性温之品鼓舞胃气,再啜粥补充化源,如此则精气充足,正气强盛,再一有汗,表邪即解。仅从药后啜粥调摄一点,就可以看出仲景临证时对胃气是何等重视!


还有,白虎汤中有大寒的石膏,再配以粳米六合以保胃气,白虎加人参汤证,是在津液大伤,大渴,舌上干燥而烦的情况下,加人参保胃气生津液。


在误治坏病的情况下,也是通过保胃气、温阳气生津液的。如第29条所述,在表证轻微,津液已伤,里热渐盛的情况下,再用桂枝汤发表,以致津液大伤,出现“得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆”等危急表现,仲景是如何治疗的?用甘草干姜汤以复其阳!需要说明的是:仲景此处所说阳气与《内经》中的阳气不一样,按著名经方家胡希恕先生的解释,此处阳气指的是津液。


上述种种,都体现了经方注重保胃气的思想。保胃气以达邪,是经方治病一个很重要的理念。从今天临床来看,远离仲景保胃气思想的太多了,可以说是比比皆是。一看到口干、舌红少苔,就认为阴虚津亏,马上就开上生地、元参、麦冬、石斛等等,丝毫不考虑胃气是否不足。需要明白的是:西医对伤津液的可以直接输液以补充津液,而中医不能这么做,因为养阴之品并不能直接化生津液,必须靠胃气运化才能发挥作用。如能按照仲景之法,对胃气不足阴虚津亏的,从救阴的根本着手,保胃气,使胃气强健,化生精气,生发阴津,津液自然可以恢复。


(四) 将息有法


将息就是调理、调摄、调护。大家看看桂枝汤后面列的煎服及禁忌等将息法。“上五味,口父咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓。适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。我数了一下,五味药的桂枝汤,后面有156个字来描述如何煎药,如何服药,服药的频次,发汗的程度,饮食宜忌等,非常详细。要知道仲景时代造纸术改进了,但并不普及,一般人写字还是要刻在竹板子上的,也就是竹简,可以说惜字如金。为什么不厌其烦的说这些,就是因为这些直接关系到服药后的疗效。我们现在对这些关注少了,好像把药方一开就可以了,但如果不注意这些细节的东西,恐怕疗效就会大打折扣的。


(五)安全性高


经方中有些药如麻黄、桂枝、附子、干姜、细辛、大黄等,峻猛燥烈,容易让人认为经方副作用大。现代有研究认为:东汉时一两大约是今15.625克,如照这个剂量用药,那更是可怕。


以麻黄汤为例:“麻黄三两、桂枝二两、 甘草一两(炙)、杏仁七十个,上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法息。”


如果我们把麻黄汤的剂量用上述东汉时的度量衡加以还原,生麻黄就是45克,确实有些担心。但我们只看到麻黄汤的组成与剂量,不注意其煎服法就望而生畏,就不敢用,是不行的。你看麻黄汤后面说的煎药只是一遍,这与我们现在煎二遍的方法不一样。


有研究表明:中药煎煮一次最多能将药中有效成分提取45%,第二次煎煮能提取药中有效成分的45%~50%。再就是服法,麻黄汤煎好后是二升半,服八合,只是大约服了三分之一。是不是再服,要看病人服药后的反应,即如桂枝法将息。看看服桂枝汤后如何将息的:“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。”也就是病好了就不用再服了,剩下的药就不要了。如果服第一次后不好,就再服,甚至增加服药频次、缩短服药时间等。


为保证用药的安全性,生姜、大枣等解毒健胃之品成了仲景方的常用药。有人统计《伤寒论》113方中,用生姜者37首,用大枣者40首,生姜、大枣同用者33首。为什么这么寻常的几乎每天都吃的调味药,成了经方重要的配伍用药,除了其药性外,更重要的是它们有解毒缓急的作用。


了解了经方的煎服法、配伍特点,再加上用药时注重方证对应,所以用经方是安全的,大量的临床实践也证明了这一点。


(六)疗效卓著


这是经方主要的特点。一般说经方药简价廉,但如果效果不好,再便宜、药味再少,这样的方子又有什么用?如果大方子能治病,一吃就好,那我们就不用经方了,就都去学开大处方了,不管是56味药还是65味药。关键是大处方疗效并不好,而药简价廉的经方却有良好的疗效,所以疗效卓著是经方的显著特点,也是主要的特点。关于经方的疗效,易水学派创始人张元素曾说:“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神。”岳美中先生也曾经有“非经方不能治大病”的说法。有个词叫“效如桴鼓”,经常用来描述经方那神奇的疗效。如果这些都只是传说的话,那下面我就说说我自己用经方的经历。


2009年10月份,我在四川地震灾区什邡市中医医院参加援建工作。当时学用经方劲头十足,在专家门诊上开的方子几乎都是经方。当时有二个感受:一是农村人的病好治,因为他们很少吃药,实在不行了才去医院看病,基本是原生态的病,所以吃点药就好。不像城里人,天天吃那么多药,譬如扩血管,都到了极致了,再取效是比较难的。第二个感受是经方疗效好,好得都出乎我的意料。


如一患者头顶发热、头晕,服天麻钩藤饮无效。因为每日下午发作,到晚上才慢慢缓解,我认为发作有节律性,就开了个小柴胡汤,没想到五付药后病情已去大半。一女性患者28岁,本身就是学医的,腹胀明显,曾吃了很多理气健脾等药无效。我看她口唇干燥,手脚凉,就开了个温经汤,不想几付药后就好了。一个病人有慢性胃炎病史四年,常胃胀,伴嗳气,口干舌燥,需睡前放一节甘蔗在床边,夜间起床吃甘蔗数口后口干才好转。我认为是少阳病,服小柴胡汤加枳实很快就缓解了,夜间不再需要吃甘蔗了。


这样的病例太多了。以至来找我就诊的患者,不仅是什邡当地患者,还有周边其他地市的。三个月的援建工作快结束时,闻听我们要走的消息,有的病人在表达挽留之意时,说着说着眼泪就流下来了。是灾区人民经过地震劫难后情感变得脆弱了吗?不是,因为我们确实帮他们解决了病痛。


临行前最后一次门诊,看到大雾中排队候诊的病人,我的心里是激动的,心想被人需要才是真正的幸福。更让我感动的是:一群病人带着当地的土特产、鲜花、锦旗,并把当地电视台也请来了,为我送行。这是何等的幸福与荣耀呀!为什么如此?一位病人的话说出了个中原由:我在灾区解决了一批疑难病证。这些都是什么带来的?经方!所以,我想到四川不仅是麻辣火锅飘香,经方也在这里大行其道,广受欢迎。于是有感而发,写了一篇文章——《经方在灾区飘香》,很快就在《中国中医药报》刊发了。


我原本从事中医多年,感觉中医并没有给自己带来多少自信,更谈不上尊严了。在灾区应用经方的经历,让我彻底颠覆了这种看法,感觉把中医学好了,照样能解决大量问题,其中很多是西医没法解决的问题。所以我总结了四句话:经方给了我自信,经方给了我自尊,经方给了我幸福,经方给了我未来。我也由此认识到:每门行业都有它的核心技术,中医学的核心技术就是《伤寒论》,《伤寒论》的核心技术就是经方,只要掌握了经方,就是掌握了中医的核心技术,就能立于不败之地。


(七)方证对应


方证对应是经方最根本、最核心的特点。经方药简价廉,却疗效卓著,就是因为它的诊疗模式是独特的,临证处方时特别强调方证对应。


说起方证对应,可能很多同道都了解一些,并且有自己的看法。如有的人认为方证对应其实就是对号入座,太简单了,太小儿科了,不上档次。有的人认为方证对应是少数派,难登大雅之堂。甚至有的专家认为经方这样的古方不能治今病,因为时代变了,环境变了,气候变了,饮食结构变了,体质变了。


初听起来,好像有一定的道理,仔细一分析却有些荒谬。从古至今虽然各方面情况有了很大的变化,但反映到病性上仍然不过是寒热虚实的变化。如以前吃不饱,穿不暖,社会动荡不安,天天为生存劳作、奔波。现在却天天大鱼大肉,冬有暖气,夏有空调,体力劳动大大减少,生活稳定安逸。这些在以前的发病可能是属寒的多,属虚的多,现在发病属热的多,属实的多,仅此而已。再说了,古人吃大黄腹泻,现代人吃大黄照样腹泻。所以说古方不能治今病的说法是站不住脚的。


前面已经说过了,我学用经方后收获了太多太多,我们这个团队(北京中医药学会仲景学说专业委员会)里边的专家大部分比较年轻,有的也就30岁,但已经是各个医院有名的经方专家了,有大量的患者群。我们经常出去交流开会,看到的是很多年轻的同志苦学中医多年,不能入门,自从踏上经方之路后,疗效大增,信心满满。由衷地感激经方,感激仲景。为什么有人看不上经方,认为以方证对应为特色的经方是小儿科?为什么有的却非常热爱经方,认为经方给他们带来了希望与未来?这冰火两重天的差异从何而来?要想回答这个问题,就需要对方证对应进行认真的研究,下面让我们看看方证对应是怎么一回事吧。


何谓方证对应?方即方剂,这里的方剂一定是经方、名方、验方。不能说随意组个方就来研究方证对应,一定是成熟的方子。证,即证候。方证是临床应用某一方剂的证据或指征,是方剂的主治病证。方证对应,又名方证相应,是指方剂的主治病证与患者所表现出来的主要病证或病机之间存在着契合对应关系。


方证对应来自何处?《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”第34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”桂枝证是什么?就是指的第13条的内容,一系列证候表现。第101条也提出了柴胡证。桂枝证、柴胡证,方证的概念已经提出来了。


至于方证对应,第317条通脉四逆汤条下有记述:“病皆与方相应者,乃服之。”这是什么意思?说的是患者的病证表现与方子的适应证相对应时才能服药,不就是说的方证对应吗?至于第16条,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,就是今天我们说的辨证论治精神的具体体现。


在仲景书中,病下系证,证下系方,方随证立,方证一体,证以方名,有是证必用是方,有是证必用是药。方证对应已经成了《伤寒论》的灵魂。


清代医家徐灵胎说:“仲景之方,犹百钧之弩也。如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远。”他将方与证的关系比喻为箭与靶子的关系,方就是经方,病证就是靶子,如果瞄准了可以一举贯革,如瞄不准则用的力越大偏离靶心越远。


方证对应中“证”的内涵是什么?


我认为至少应该包括下面这些内容:主症或证候要素或特异性症状或证候群,体征(含腹诊、体貌特征等)。在这些都不能达到方证对应时,此时的“证”应该上升到病机这个层面了。谈经方不讲病机是不行的,从病机角度着手,也是达到方证对应的重要方法,下面就举例加以分析。


“证”的内涵——主症或证候群。


《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”只要见此证候群的就用桂枝汤,别无选择,也没有什么可以替代的。出现寒热往来、胸胁苦满、默默不欲食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩这一系列表现的,一定是小柴胡汤证,治疗用小柴胡汤。


《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》这样论述:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。”病人在喘的同时目如脱状,有临床意义吗?请看经方家冯世纶教授经治的这个病例。


患者倪某,男,60岁。2009年2月23号初诊。咳喘反复发作3年,复发3天。患者于3年前患咳喘,被诊为支气管哮喘,用西药解痉平喘后缓解。此后反复发作,用平喘药均有效。3天前咳喘又发,不能平卧,先后在多家医院用中西药物治疗,咳喘不能缓解。


刻诊:喘咳重,咳甚则少腹拘挛疼痛,咯痰少,或见少量白黏痰,目胀头痛,口干苦多饮,大便日三行,能成形,小便调。舌淡红,苔白微剥,脉弦细。有银屑病病史50年。患者在喘的同时,诉说眼睛有要突出来的感觉。


冯老主要根据这一点,以越婢加半夏汤加味治疗,结果服药后45分钟喘憋大减,能平卧,不需吸氧。继续服药6剂,喘憋完全缓解。这个抓主症的典型病例,可以说效如桴鼓。


我总结了一下,写了一篇名为《经方治喘效快捷,方证辨识是关键》的文章,发表于《中国中医药报》。


“证”的内涵——腹诊、体貌特征。


《伤寒论》第13条:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。”大结胸病的主证除心下痛外,有重要的体征,即心下“按之石硬”,这个就不是一般的硬了,临床有重要参考价值。再看看血痹病。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和紧去则愈。”“尊荣人”是什么意思?就是天天养尊处优,吃的多,活动少,大腹便便的达官贵人。虽然看着比较壮,但动则汗出,气喘嘘嘘。这样的人可能腹部大,但按上去应该是软的,有时像棉花一样,没有什么抵抗感。这种情况下用黄芪,用黄芪桂枝五物汤,就没问题,容易取效。如果腹部大,按上去比较硬,就不是黄芪的适应证,如果用就容易产生副作用。


“证”的内涵——病机。


“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”(第177条)。这一条论述是简单的,如果仅见了心动悸、脉结代就用炙甘草汤,肯定不行,必须分析方子背后的病机。


看看炙甘草汤组成:既有甘草、人参、桂枝、生姜、大枣这些益气温阳之品,又有生地、麻仁、阿胶、麦冬之些滋养阴血之品。如果病人比较胖,痰湿重,有水肿,舌苔腻,用这个方了合适吗?肯定不合适。炙甘草汤的适应证应该是:病人比较瘦,身体弱,气阴不足者。再看看桃花汤的适应证,“少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之”(306条)。仅从症状上看,便脓血,一般认为就是热毒或湿热了。


但看看桃花汤的组成:赤石脂、干姜、粳米,原来这个方子是治疗虚寒下利的。还有《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》,“黄疸病,茵陈五苓散主之”,《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》,“吐血不止者,柏叶汤主之”。这些方子无一不是掌握了病机才能正确应用的。


四、我们的思考


说了这么多关于经方的内容,下面我想与大家一起思考一些问题:我们目前常用的诊疗模式是什么?方证对应与辨证论治有何不同?经方就一定比时方好吗?经方与时方之间如何贯通?经方的不足是什么?经方好为什么会成为少数派?我们对经方的感觉为什么是似曾相识?学习中医的良好路径是什么?下面让我们一一讨论。


(一)我们目前的诊疗模式是什么


目前从事中医者几乎都是中医院校培养出来的。学校所教给我们的主要是以脏腑辨证为主,再加上气血津液辨证的疾病诊疗模式。所用处方主要是以宋元以后在经方基础上加减变化或自创的方子,也就是时方。以脏腑辨证为主,以时方治病,是目前绝大多数同行所遵循的,是目前中医界的主流,学校是这么教的,走出校门后也是这么做的。


(二)方证对应与辨证论治有何不同


先让我们复习一下辨证论治的概念吧,这是我从《中医基础理论教材(第六版)》照抄下来的:“所谓辨证,就是将四诊所收集的资料、症状、体征,通过分析综合,辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系,概括、判断为某个证;论治,则是根据辨证的结果,确定相应的治疗方法。”


把这个概念复习一遍,你有什么感觉?我的感觉是缺少点什么,本来治病最后要开个方子的,可这个概念在辨出证来,制定了治法,可开什么方,用什么药,一点也不提,似乎把辨证论治的目的已经忘了。


经方治病与辨证论治(以脏腑辨证为主,主要用时方治病,以下辨证论治均为此意)有什么不同?经方治病强调方剂与临床病证的对应关系,也就是方证对应。忽略辨证的过程,注重主证的识别,选方过程即是病证与方剂间的搜索匹配过程。譬如一把钥匙开一把锁,这里有四把锁,四把钥匙,到底用哪把钥匙开哪把锁,就需要辨别选择了。


方证对应的显著特征是诊治一体,药人一体,即诊即治。比如诊断为桂枝证,治疗就用桂枝汤,诊断出来了,治疗的方子也就随之而来,二者是一体的,诊断即是治疗。看到尊荣人,就可以用黄芪,可以说什么样的体质就用什么样的药,药人一体,密不可分。方证是方剂所对应的较为固定的症状体征,相对具有一定的客观性和确定性。辨证论治的结果是主观思辨的结论, 存在一证多义、一证多方特征,具有抽象性和不确定性。方证对应侧重于辨具体方剂所对应的方证,如麻黄汤证、大青龙汤证;辨证论治侧重于辨病机层次的证,如脾气虚、心阴虚等。方证对应以方证为治疗用药靶点。辨证论治以病机为治疗用药靶点。


这些差异具体到临床上,就出现了这样的局面:请十个中医大夫治疗一个病人,如果这些大夫都是用脏腑辨证方法以时方治疗,那么十个大夫可能八、九个开的方子都不一样。如果组织这样的大夫会诊,就麻烦了,谁也不能说服谁,而且都认为自己有道理。如果是十个经方大夫看一个病人,局面就大不一样了,可能七、八个开的方子都差不多。


经方大夫之间是可以交流讨论的,因为经方的方证是相对明确的,相对规范的。为什么有的所谓院士,所谓“打假斗士”认为中医不科学,要取消中医,因为在他们所受的教育里,客观化与标准化是一门科学成熟的标志,他们不了解科学的多元化,认为西方的标准就是唯一的科学的标准,在看到“一个病人,十个大夫,九个方子不同”的现象时认为中医不科学是很自然的。如果那些院士、斗士学过《伤寒论》,了解了经方,还会认为中医不科学吗?还敢对中医不敬吗?


因为辨证论治难以掌握,看似明了却经常失控,所以出现了这样奇怪的现象:莘莘学子苦读数载,成绩良好,踌躇满志,走上临床后用所掌握的辨证论治的理论和方法,层层递进,环环相扣,可以开出看似不错的方子,但不一定有效。如果采用以方证对应为特色的经方治病,如果方证对应良好,则一定有效甚至效如桴鼓。


临床上疾病是复杂的,特别是目前来找中医就诊的复杂病人多,好多是西医不愿治、治不了的病,在转了多个科室后,最后来看中医。


在面对复杂疾病时,如果以经方治病,经常采用合方的方法。


什么是合方?就是指二个或二个以上的方子合起来用,以应对疾病的复杂性。如病人感冒了,开始流涕,可以用桂枝汤,几天后流涕减轻,又出现了口苦口干,则又出现少阳表现了,这时处方就应该用小柴胡汤合桂枝汤,也就是柴胡桂枝汤才能达到方证对应的目的。这个合方形式是仲景开创的应对疾病复杂性的特殊组方形式,简单有效并且规范。经方合方一定是按照方证对应的理念,有是证用是方,有是证用是药,决不随意合方用药。因为合方,所以经方专家也会经常开出一些相对药味较多的方子,一味强调经方药简价廉是不恰当的,这不是经方最根本的特征。从总体上看,即便合方后所用经方药味较多,但药味药费一般也比用时方偏少偏低。


时方治病是通过加减应对疾病的复杂性,其实中医界目前大处方等问题都是由于加减产生的,因为加减时医生对所用药物并不特别了解,也没有自己的经验,仅凭习惯或在校所学知识操作,这样针对性就差,更不用说那些把原方加减的几乎找不到了的所谓加减。那些打着加减的旗号开贵重药的现象就不是我们今天讨论的内容了。


我们需要明确的是:经方治病路径一定是清楚明白的,为什么用这个方,必须有相应的依据,即便是合方也是如此。时方治病则在最后一环容易迷失方向,这最后一环是指处方用药。因为辨证后确定了治法,只是明确了大体的方向,但对应的方子却不只一个且方证并不太明确,要想开出一个与患者病情对应良好的方子并不容易。


讲到这个地方,我们应该给仲景学说定个位。表面上来看,仲景学说的显著特色是方证对应,准确地说是讲的方证辨证,再上一个层次,那就是方证学。方证学是研究以方应证、方证间关系以及方证的本质、属性、内涵、外延等相关知识的一门学问。


(三)经方的缺点是什么


从理论上讲,毕竟经方形成的年代已经久远,至少也有1800年了。这么多年来,中医的方剂及药物肯定有了很大的发展,由此推测,经方的方和药应该有一定的局限性。但我所看到的是很多经方专家就是靠这看似简单的经方治愈了很多病证包括疑难杂病,取得了比后世的时方好的多的治疗效果。如果非要找经方的缺点,我想部分经方方证不太明确,到底经方的剂量多大合适,这些都是需要我们去完善和探索的地方。


(四)经方与时方之间如何贯通


经方与时方之间有不可突破的壁垒吗?不是,因为经方是时方的母方,时方是在经方的基础上脱胎变化来的。


说到这个地方,我们再回顾一下前面讲过的冯世纶教授关于经方的概念。他认为经方并不局限于张仲景所传方剂,只要按照六经八纲方证对应这个思路去用方子,那么这个方子就是经方。经方的关键是背后指导应用的理论体系,并不在于方子本身。虽然前面我说经方是指《伤寒杂病论》中所载诸方,但在学习经方到一定程度时,就可以有所突破,就可以按照冯世纶教授关于经方的概念去理解经方。如果这样理解经方,经方与时方之间就可以贯通了,时方也可以按照经方的理念应用。


广安门医院的鲍博士就在这方面做了有益的探索,用六经八纲理论把高校教材《方剂学》中的方剂全解了一遍,把时方在六经八纲这个层面上进行了诠释,我个人认为非常有学术价值。


(五)经方好为什么会成为少数派


这是个不能回避的问题。我想原因有三:一是经方相对便宜,难以产生良好的经济效益,这个问题在市场经济的大背景下显得尤为突出;二是经方用药多为峻烈辛燥驱邪之品,很多医生担心一旦药不对证,就会产生不良反应,干脆就用更平稳的时方了;三是想用但没有学会。恐怕最多的还是这个原因。


作为一名以治病救人为职业的医生,没有人不愿意掌握既便宜又有效的治病方法,只是在学校老师没教会他们,毕业后又没有这样的机会学习,以至于时间一长就把经方淡忘了。


(六)我们对经方的感觉为什么是似曾相识


大凡中医院样毕业的学生,不管课时多少,基本上都学过《伤寒论》《金匮要略》,甚至也背过不少,考试成绩也不错。可为什么临床用的比较少,最大的问题就是上面说过的没有学会。这样问题就出来了,学过,努力地学过,但没学会,看到经方只是似曾相识的感觉,为什么?最大的可能是学习经方的方法或路径出了问题。讲到这里,我们不能不提到目前学习、研究《伤寒论》存在着流派问题,这个是客观存在的。


我归纳了一下主要有四个流派,分别是六经八纲方证派、体质方证对应派、方证对应派、六经脏腑经络派。


方证对应派是传统的研究应用经方的流派,就是仲景怎么说的,我就怎么用,就如广东黄仕沛先生所说的亦步亦趋学伤寒;


体质方证对应派,在强调方证对应的同时,也重视体质,如南京黄煌老师所强调的桂枝体质、麻黄体质、半夏体质等,因形象生动,在方证对应时能够发挥一定的指向作用,故成为特色鲜明的一派;


六经脏腑经络派就是以《内经》理论解析《伤寒论》,以脏腑经络理论理解经方,指导经方的临床应用,比较烦琐复杂。我们在学校学习《伤寒论》时就用的这种方法,现在高校教学仍然是这种方法。按此路径学习经方,要想学懂学会真正掌握是不容易的,学习成绩良好但临床上不会用就是有力的佐证。


再一个流派就是胡希恕先生、冯世纶教授所倡导的学习《伤寒论》、认识经方的路径,他们认为经方与《内经》不是一个学术流派,经方是从单方到复方,即从一味药治病发展到数味药组方治病,从《神经本草经》到《汤液经法》再到《伤寒杂病论》发展来的,经方背后的理论体系是六经八纲方证对应,与脏腑经络关系不大。


我感觉这几个流派中,六经八纲方证派是一条学习经方较快捷的路径,因为具体到临床上是先析六经,再分八纲,后辨方证,既中规中矩,又简单清晰,易学易懂。我所见到的好多经方爱好者就是遵循这个思路学懂了经方,提高了疗效,看到了从事中医的希望。所以六经八纲方证对应这个路径是一条学习《伤寒论》、学习经方的良好路径,值得大家重视。


(七)学习中医的良好路径是什么


这是今天开始就提出来的题目,也是我们最大的关注点。


有位中医大师曾说过:学中医60岁以后才能入门。听到这个话,我心里颇不是滋味。这句话说明了什么?中医的成才太难了,成才周期太长了。如果二十几岁毕业,在60岁之前这几十年的时间,我们还没学好中医,那自信、自尊从何而来?如何生存?正因为耐不住清贫,守不住寂寞,有些中医院校毕业生就转行改做其他了。如果给中学生在高考前讲这个话,谁还敢报中医学院?


那么有无学好中医的捷径?有,那就是经方,以方证对应为鲜明特色的经方。拜师学习,口授心传,是以前成就名医的主要方法。尽管在师承过程中老师有很多经验乃至医德等都需要继承,但学习老师有效处方的适应证,也就是应用这些方子的方证一定是重点和关键内容。


为什么有的老中医比较保守,一般不会轻易把自己的经验传给别人,就是因为他的经验来之不易,摸索了多少年才知道这个方子在什么情况下用有效,学习时方的过程恐怕就是这样一个模式。


经方是什么?是数千年来多少代医生应用、多少个病人服用后得出来的经验,是成熟的可以重复的经验,并且这些经验就摆在我们面前,供大家共享。正因为走了经方之路,我周边的很多人,我所认识的外地同行,很多年纪轻轻就已经是一方名医了,我想如果是用时方治病,不走经方这条路,要想这么早就对中医有这么深刻的理解与掌握可能性较小,很多需要60岁以后才能悟出的经验,因为学用经方,这个成才周期大大缩短了。


所以我很负责地对大家说:学习中医的良好路径是什么?那就是经方之路。只要认识学用经方,那一定会收获幸福的中医人生。


2010年6月20日,时任国家副主席的习近平出席澳大利亚皇家墨尔本理工大学孔子学院授牌仪式,指出中医药学是打开中华文明宝库的钥匙,此话我深信不疑。因为发挥儒家文化的教化作用不是一日之功,但中医药可以较快地解决病痛,让西方人认识与体会到中华文化的博大精深。


在此,我想问一下各位中医同道:你手里掌握的钥匙能打开这个宝库吗?是经过五年苦读根本打不开,还是再经过多年努力只是打开了一点点?这里有一把钥匙,可以让你多则三年,少则一年就可以打开这个宝库,这把钥匙就是经方!这把钥匙你要吗?如果要,那好,就开始学习经方吧,让我们一起传承经方,成就梦想!



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本文来源“中医书友会”编辑/半夏。

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